Asuhan keperawatan tidak lepas dengan yang namanya Diagnosis Keperawatan. Selayaknya Diagnosa medis dalam kedokteran, dalam dunia keperawatan penyebutannya dengan istilah Diagnosis Keperawatan. Lalu bagaimana cara menegakkan diagnosis keperawatan?

3 Langkah Mudah Menegakkan Diagnosis Keperawatan Menggunakan SDKI

Definisi Diagnosis Keperawatan

Diagnosis keperawatan merupakan pengkajian klinis terhadap respon klien terkait masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialami seseorang secara aktual maupun potensial pada individu, keluarga & komunitas, berdasarkan pendidikan dan pengalaman yang akuntabel untuk memelihara, mengurangi, membatasi, mencegah dan mengubah status kesehatan klien sehingga dapat diidentifikasi dan diberikan intervensi secara optimal.

Klasifikasi Diagnosis Keperawatan

Pada buku SDKI (Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia) mengadopsi klasifikasi diagnosis keperawatan dari International Council of Nurses (ICN). Total ada 149 diagnosis keperawatan di dalam buku SDKI. Dari 149 diagnosis tersebut terbagi menjadi 5 kategori dan 14 subkategori.

Kategori Diagnosis Keperawatan Berdasarkan SDKI

1. Fisiologis
2. Psikologis
3. Perilaku
4. Relasional
5. Lingkungan

Subkategori Diagnosis Keperawatan Berdasarkan SDKI

1. Respirasi
2. Sirkulasi
3. Nutrisi dan cairan
4. Eliminasi
5. Aktivitas dan istirahat
6. Neurosensori
7. Reproduksi dan seksualitas
8. Nyeri dan kenyamanan
9. Integritas ego
10. Pertumbuhan dan perkembangan
11. Kebersihan diri
12. Penyuluhan dan pembelajaran
13. Interaksi sosial
14. Keamanan dan proteksi

Perhatikan ilustrasi berikut:

Jenis Diagnosis Keperawatan

Diagnosa keperawatan dibagi menjadi dua jenis, yaitu: diagnosis negative dan diagnosis positif.

1. Diagnosis Negative

Diagnosis negatif adalah diagnosis yang menunjukkan klien dalam keadaan sakit (aktual) atau berisiko sakit (risiko). Pelaksanaan diagnosis ini mengarah pada penyembuhan (kuratif), pemulihan (rehabilitatif) dan pencegahan (preventif). Diagnosis negatif diklasifikasikan menjadi dua jenis, yaitu diagnosis aktual dan diagnosis risiko.

• Diagnosis aktual adalah diagnosis keperawatan yang menggambarkan respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang menyebabkan masalah kesehatan klien. Dalam diagnosis aktual, tanda dan/atau gejala mayor dan minor dapat ditemukan dan divalidasi pada klien. Contoh diagnosis: bersihan jalan napas tidak efektif, defisit nutrisi, konstipasi, dll.
• Diagnosis risiko adalah diagnosis keperawatan yang menggambarkan respon klien terhadap masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dapat membahayakan kesehatan klien. Diagnosis risiko tidak ditemukan tanda/gejala apapun pada klien, tetapi klien memiliki faktor risiko masalah kesehatan. Contoh diagnosis: risiko aspirasi, risiko defisit nutrisi, risiko konstipasi, dll.

2. Diagnosis Positif

Diagnosis positif adalah diagnosis yang menunjukkan klien sehat dan mampu mencapai keadaan yang lebih sehat atau optimal. Pelaksanaan diagnosis ini mengarah pada intervensi edukasi (promosi), oleh karena itu diagnosis positif ini disebut juga diagnosis promosi kesehatan atau diagnosis yang mempromosikan kesehatan.

• Diagnosis promosi kesehatan adalah diagnosis keperawatan yang menggambarkan motivasi dan keinginan klien untuk meningkatkan status kesehatannya ke tingkat yang lebih baik atau optimal. Contoh diagnosis: kesiapan peningkatan eliminasi urin, kesiapan peningkatan nutrisi, kesiapan persalinan, dll.

Indikator Diagnostik

Ada 3 indikator dalam diagnosis keperawatan, yaitu: penyebab; tanda dan gejala; dan risiko.

1. Penyebab

Penyebab yang dimaksud adalah faktor yang mempengaruhi perubahan keadaan kesehatan. Penyebab diagnosis keperawatan dikelompokkan dalam empat kategori, yaitu: fisiologis, biologis, atau psikologis; efek terapi atau Tindakan; situasional seperti lingkungan atau pribadi; dan maturasional.

2. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala adalah data yang diperoleh dari pengkajian (pemeriksaan fisik dan anamnesis) baik berupa data subjektif maupun data objektif. Tanda dan gejala diklasifikasikan menjadi 2, yaitu: mayor dan minor. Tanda dan gejala mayor wajib ditemukan setidaknya 80-100% untuk memvalidasi diagnosis, sedangkan tanda dan gejala minor tidak wajib ditemukan, tetapi dapat mendukung penegakan diagnosis.

3. Faktor Risiko

Faktor risiko adalah kondisi atau situasi yang meningkatkan kerentanan klien terhadap masalah kesehatan. 

Menegakkan Diagnosis Keperawatan Menggunakan SDKI

Setelah kita melakukan pengkajian dengan cermat dan teliti maka hal yang perlu dilakukan dalam menegakkan atau merumuskan diagnosis keperawatan menggunakan SDKI yaitu:

1. Analisis Data

Analisislah dengan membandingkan data-data (DS dan DO) yang telah didapat dari pengkajian dengan nilai normal. Identifikasi dan kelompokkan tanda dan gejala yang memiliki makna sesuai dengan pola kebutuhan dasar manusia.

2. Tentukan Masalah

Identifikasi data-data yang tidak sesuai dengan nilai normal dan tentukan apakah masalah yang muncul merupakan masalah aktual, risiko, atau promosi kesehatan. Lihat ilustrasi pada jenis diagnosis yang telah tercantum diatas. Penentuan masalah tentunya melihat indikator diagnosis keperawatan.

• Jika diagnosis aktual atau promosi kesehatan maka lihatlah tanda dan gejala. Ingat, tanda dan gejala mayor harus ditemukan sebanyak 80-100%. Contoh: dalam diagnosis bersihan jalan napas tidak efektif terdapat 3 tanda dan gejala mayor. Artinya jika ditemukan ketiga tanda dan gejalanya maka 100% (memenuhi syarat penegakan diagnosis keperawatan tersebut), namun jika hanya ditemukan 2 dari 3 tanda dan gejala mayor pada diagnosis bersihan jalan napas tidak efektif maka hanya 66,7% (tidak memenuhi syarat menegakkan diagnosis bersihan jalan napas tidak efektif/kurang dari 80%)

• Jika diagnosis risiko maka lihatlah faktor risiko yang menyebabkan kerentanan klien terhadap masalah kesehatan.

 3. Rumuskan Diagnosis Keperawatan

Perumuskan diagnosis keperawatan ada dua aturan penulisan diagnosis keperawatan, yaitu: penulisan “Three Part” dan penulisan “Two Part”. Kapan kita menggunakan “Three Part” atau “Two Part”? Penulisan “Three Part” untuk diagnosis aktual, sedangkan penulisan “Two Part” untuk diagnosis risiko dan promosi kesehatan.

• Diagnosis Aktual, dengan rumus:

Masalah berhubungan dengan Penyebab dibuktikan dengan Tanda dan Gejala

Contoh: Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan spasme jalan napas dibuktikan dengan batuk tidak efektif, sputum berlebih, mengi, dipsnea, gelisah.

• Diagnosis Risiko, dengan rumus:

Masalah dibuktikan dengan Faktor Risiko

Contoh: Risiko aspirasi dibuktikan dengan tingkat kesadaran menurun.

• Diagnosis promosi kesehatan, dengan rumus:

Masalah dibuktikan dengan Tanad dan Gejala

Contoh: Kesiapan peningkatan eliminasi urin dibuktikan dengan pasien ingin meningkatkan eliminasi urin, jumlah dan karakteristik urin normal.

Penutup

Seperti itulah 3 langkah mudah menegakkan diagnosis keperawatan, nantikan artikel menarik lainnya di pakmantri.com.

 

Penulis: Deby Kurniadi